云浮市人民政府办公室关于贯彻落实《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》的意见

云府办函〔2013〕67号

各县（市、区）人民政府，佛山（云浮）产业转移工业园管委会，市府直属各单位：

根据《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）要求，结合《关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知》（云府办〔2012〕61号）规定和我市实际，经市政府同意，现提出以下贯彻落实意见，请认真贯彻执行。 

一、规范城乡居民大病保险保障范围

（一）支付范围：城乡居民大病保险（以下简称大病保险）资金用于支付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用、门诊特定项目医疗费用、门诊特定病种医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内（以下简称符合政策规定）的医疗费用。参保人保险年度内累计个人负担且符合政策规定的医疗费用达到起付线后，纳入大病保险保障范围。

（二）保险年度：2013年度大病保险的运行时间为2013年7-12月，在此期间出院所发生的住院医疗费用、门诊特定项目和特定病种医疗费用，符合大病保险支付范围的，由大病保险履行赔付责任。从2014年起，每年大病保险的保险年度按自然年度计算。

（三）起付线：大病保险以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，起付标准原则上应与上一年度全市农村居民年人均纯收入相当，并且不高于全市城镇居民年人均可支配收入。据此，我市大病保险的起付线定为12000元。

（四）支付比例：符合政策规定的个人负担医疗费用年内（2013年为7-12月）累计超过12000元以上的部分，由大病保险按60%赔付。

（五）最高支付限额：保险年度内城乡居民医保基金累计最高支付参保人30万元。其中，城乡居民基本医疗保险最高支付16万元，大病保险最高支付14万元（2013年计算时间为7-12月）。

（六）大病保险待遇计算公式。

1.保险年度内首次办理大病保险赔付时：大病保险赔付金额＝（年内累计符合政策规定的个人负担医疗费用-12000元）×60%；

2.保险年度内第二次及以后各次办理大病保险赔付时：大病保险赔付金额＝当次符合政策规定的个人负担医疗费用×60%。

上述各次赔付金额累计不得超过大病保险年度最高支付限额。

二、调整大病保险筹资标准

（一）筹资原则。结合我市经济发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平、参保人高额医疗费用负担以及大病保险保障责任等因素，科学合理确定大病保险的筹资标准，原则上控制在城乡居民基本医疗保险当年基金收入的5%左右。

（二）筹资标准。大病保险的筹资标准为16元/人.年（2013年7-12月的筹资标准为8元/人），以各县（市、区）当年申请各级财政补助资金的参保人数为基数，从城乡居民基本医疗保险结余资金中筹集。

三、风险调节

大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则。大病保险盈利率控制在3%以内，结余资金超过3%以上部分返还城乡居民医保基金，非政策性亏损由商业保险机构承担。筹资标准和保障水平如需调整，由市人力资源和社会保障局提出报市政府决定。

四、实施时间及其他事项

本意见从2013年7月1日起执行，《云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法》所称“云浮市城乡居民补充医疗保险”统一更名为“云浮市城乡居民大病保险”，此前市、县（市、区）人民政府及其所属部门制定的有关城乡居民补充医疗保险引入市场机制的相关文件，与本意见不一致的，按粤办函〔2013〕134号文和本意见规定执行。   

                      云浮市人民政府办公室    

                       2013年7月30日