各县（市、区）人民政府，市直和中直、省直驻云浮各单位：

    经市人民政府同意，现将《云浮市基本医疗保险普通门诊统筹办法》印发给你们，请认真贯彻实施。实施过程中遇到的问题，请径向我局反映。

 

云浮市人力资源和社会保障局 

                                             2014年12月31日     

 

 

 

云浮市基本医疗保险普通门诊统筹办法

 

 第一章  总  则

 

第一条  为进一步深化医药卫生体制改革，减轻参保人门诊医疗费用负担，扩大受益面，推动医疗保障制度可持续发展，根据《关于印发<广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020年）>（修编版）的通知》（粤财办〔2014〕23号）精神，结合本市实际，制定本办法。

 

第二条  基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”）是指利用普通门诊统筹资金按比例支付参保人普通门诊医疗费用的一种门诊医疗保障办法。

 

第三条  普通门诊统筹遵循保障基本、可持续、统筹共济、依托基层的原则。

 

 第二章  参保对象

 

第四条  凡参加本市基本医疗保险的参保人按本办法规定参加普通门诊统筹。

 

 第三章  资金筹集

 

第五条  职工普通门诊统筹资金筹集标准每人每年120元，按以下办法筹集：

 

（一）参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的参保人，从职工医保统筹基金中列支，单位和个人不再另行缴费。

 

（二）建立普通门诊统筹后，职工医保单位缴费划入个人医保账户的比例作以下调整：35岁以下（含35岁）的按10%划入；36岁至45岁的按15%划入；46岁至退休前的按20%划入；退休人员按40%划入（已按本市职工医保政策相关规定趸缴10年过渡性基本医疗保险费的参保人，以及个人医保账户待遇按10年期满时本人最后一个月划入金额为基数的参保人，按40%比例调整后划入个人医保账户）。

 

第六条  城乡居民普通门诊统筹资金筹集标准每人每年40元,按缴费参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的人数，从当年城乡居民医保统筹基金中列支，个人不再另行缴费。

 

 

第四章  门诊待遇

 

第七条  普通门诊统筹执行国家、省和本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。符合上述规定的普通门诊医疗费用和一般诊疗费，由普通门诊统筹资金按规定支付。

 

第八条  职工医保参保人在选定的普通门诊定点医疗机构就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，纳入职工医保普通门诊统筹报销范围，不设起付线，按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元（含一般诊疗费报销：镇级定点医疗机构7元，村卫生站3.5元），每一社保年度累计最高支付限额300元，年度支付限额不能跨年度使用。

 

第九条  经核定属长期派驻异地工作或退休后常居异地（连续一年以上）的职工医保参保人，在选定的普通门诊定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，应在门诊治疗后三个月内持社会保障卡（或身份证）、门诊病历和医疗费用发票原件、费用明细清单等有关资料，到参保地社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。

 

第十条  城乡居民医保参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，纳入城乡居民医保普通门诊统筹报销范围，不设起付线，按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元（含一般诊疗费报销：镇级定点医疗机构7元，村卫生站3.5元），每一年度累计最高支付限额100元，年度支付限额不能跨年度使用。

 

第十一条  参保人享受普通门诊医疗待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇时间相一致。

 

第十二条  下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围：

 

（一）参保人患病住院期间，到普通门诊就医产生的医疗费用。

 

（二）参保人门诊治疗特定病种产生的医疗费用。

 

（三）职工医保参保人在非选定的普通门诊定点医疗机构门诊就医产生的医疗费用。

 

（四）按有关法律、法规规定不予支付的其他情形。

 

 

第五章  医疗管理

 

第十三条  普通门诊统筹实行定点医疗。本市辖区内的一级及以下基层定点医疗机构纳入普通门诊定点医疗机构范围；二级以上定点医疗机构，可向市人力资源和社会保障局提出申请，经审定后纳入普通门诊定点医疗机构范围。

 

已纳入规范化管理、实行了基本药物制度的村卫生站可由当地人力资源和社会保障部门审定为普通门诊定点医疗机构。

 

第十四条  职工医保参保人应从人力资源和社会保障部门确定的普通门诊定点医疗机构中就近选择一家作为其普通门诊就医的定点医疗机构，持本人社会保障卡（或身份证）等资料到普通门诊定点医疗机构办理定点登记手续（可在门诊就医时办理）。未选择普通门诊定点医疗机构的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。

 

第十五条  长期派驻异地工作或退休后常居异地的职工医保参保人，可在居住地一级及以下基层定点医疗机构就近选择一家作为其普通门诊就医的定点医疗机构，由本人或委托代理人到参保地社会保险经办机构办理异地居住核定及定点登记手续，提供本人社会保障卡（或身份证）、工作单位出具的派驻异地工作证明、居住地户口簿或暂住证等相关资料并填写普通门诊定点登记表，经社会保险经办机构核定登记后，方可享受普通门诊统筹待遇。

 

第十六条  职工医保参保人选定普通门诊定点医疗机构后在一个社保年度内不得变更。下一社保年度需变更普通门诊定点医疗机构的，应在本年5月至6月到新选定的普通门诊定点医疗机构办理变更定点登记手续（长期派驻异地工作或退休后常居异地的职工医保参保人须到参保地社会保险经办机构办理变更定点登记手续）；未办理变更手续的，原普通门诊定点医疗机构继续有效。

 

第十七条  普通门诊定点医疗机构须按照有关要求实现信息化管理，实行参保人就医即时结算，就诊时应对参保人普通门诊医疗费用、报销金额等情况进行登记，并由参保人签名确认。

 

第十八条  参保人在普通门诊定点医疗机构就医时，应出示本人社会保障卡（或身份证）等有效证明，参保人未能提供有效证明的，普通门诊定点医疗机构有权不予记账，社会保险经办机构不补发相关待遇。

 

第十九条  参保人在普通门诊定点医疗机构就医产生的普通门诊医疗费用，属个人自付部分由参保人支付，属普通门诊统筹资金支付的部分由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

 

第二十条  各级社保经办部门与普通门诊定点医疗机构按“定额包干、年度清算、超支不补”的方式进行结算。

 

（一）定额包干：

 

1.职工医保普通门诊：普通门诊定点医疗机构应及时按要求将普通门诊定点汇总表、普通门诊定点登记表、参保人签名的社会保障卡（或身份证）复印件等相关资料报社会保险经办机构审核，社会保险经办机构按一个社保年度内的普通门诊筹资总额（参保人选定该医疗机构总人数乘以筹资标准），作为该医疗机构当年度定额包干费用按季度预拨给医疗机构。每月10日前对上月发生的医疗费用进行结算。

 

2.城乡居民医保普通门诊：各镇（街）普通门诊筹资总额（辖区内城乡居民医保参保人数乘以筹资标准）即为该镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊当年度定额包干费用（含支付村卫生站、家庭医生服务团队普通门诊统筹报销费用）,由社会保险经办机构按季度预拨给医疗机构。每月10日前对上月发生的医疗费用进行结算。

 

3.村卫生站、家庭医生服务团队每月提供普通门诊统筹报销登记表、对应的门诊处方等资料给镇卫生院（社区卫生服务中心），由镇卫生院（社区卫生服务中心）对相关资料进行登记、录入系统，初审后报社会保险经办机构审核，符合政策范围的普通门诊医疗费用由镇卫生院（社区卫生服务中心）在该院（中心）当年度定额包干费用中按规定给予支付。

 

（二）年度清算：全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的，结余额中的70%补偿给普通门诊定点医疗机构，余下的30%留作基本医疗保险统筹基金。全年定额包干费用使用率低于70%的，结余额中的30%补偿给普通门诊定点医疗机构，余下的70%留作基本医疗保险统筹基金。

 

（三）超支不补：实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，普通门诊统筹资金不予支付。

 

第二十一条  普通门诊定点医疗机构伪造定点登记资料、虚报定点人数或串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品，非法套取普通门诊统筹资金的，由社会保险经办机构追回已支付的费用，并由人力资源和社会保障部门依法予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

 

第六章  附  则

 

第二十二条  普通门诊统筹资金纳入财政专户管理，按门诊统筹费用列支。

 

第二十三条  普通门诊统筹资金筹集标准和待遇标准视资金运行情况由市人力资源和社会保障部门报市人民政府作适时调整。

 

第二十四条  职工医保所称“社保年度”指每年7月1日至次年6月30日，城乡居民医保年度为自然年度。

 

第二十五条  本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

 

第二十六条  本办法自2015年1月1日起实施(职工医保普通门诊统筹规定从2015年7月1日起执行) ，有效期5年。我市此前制定的一般诊疗费及城乡居民医保普通门诊统筹等有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。